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下肢深静脉血栓的综合治疗

来源:五湖四海╟开奖网55910 发布时间:2016-01-08 浏览次数:次【字体:  
内容摘要:5123五湖四海,五湖四海开奖网55910,五湖四海开奖5123cncom下肢深静脉血栓形成是常见病,此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
下肢深静脉血栓形成是常见病,此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。

  (一)病因学:1)静脉血流滞缓;2)静脉壁损伤;3)血液高凝状态。

 1)静脉血流滞缓

  手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张,静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹,失去收缩功能,术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息,下肢肌肉处于松弛状态,致使血流滞缓,诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关,手术持续时间1~2小时20%发病,2~3小时46.7%,3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高),并发现50%在术后第1天发生,30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋,静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流,是依靠肌肉舒缩作用向心回流,因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜,但易发生血栓,可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的,在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。

  2)静脉壁的损伤

  ①化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液,如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜,导致静脉炎和静脉血栓形成。②机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉,骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支,均可并发髂股静脉血栓形成。③感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起,较为少见,如感染性子宫内膜炎,可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

  3)血液高凝状态

  这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高,从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加,可增加血液凝固性,烧伤或严重脱水使血液浓缩,也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌,其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌,当癌细胞破坏组织同时,常释放许多物质,如粘蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,也可使血凝固孕药,可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物,也可使血液呈高凝状态。

  (二)病理改变

  静脉血栓可分为三种类型:①红血栓或凝固血栓,组成比较均匀,血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓,包括纤维素、成层的血小板和白细胞,只有极少的红细胞;③混合血栓,最常见,包含白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部,红血栓或板层状的血栓构成尾部。

  下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉,另有些病例起源于股静脉、髂静脉。

  静脉血栓形成所引起的病理生理改变,主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后,在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化,如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态,毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高,血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加,以致血管内液体成分向外渗出,移向组织间隙,往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外,其代谢产物含铁血黄素,形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时,可伴有一定程度的动脉痉挛,在动脉搏动减弱的情况下,会引起淋巴郁滞,淋巴回流障碍,加重肢体的肿胀。此外,在静脉血栓形成过程中,所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应,血栓远侧静脉压迅速升高,使静脉骤然扩张,因淋巴回流障碍造成下肢水肿,因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛,使肢体处于缺氧状态,这一系列病理生理的变化,都能引起程度不等的疼痛症状。在静脉血栓形成的急性期,当肢体主干静脉血液回流受到障碍时,血栓远侧的高压静脉血,将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓的蔓延可沿静脉血流方向,向近心端伸延,如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后,就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落,随血流经右心,继之栓塞于肺动脉,即并发肺栓塞。

  另一方面血栓可机化,再管化和再内膜化,使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程,自外周开始,逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生,可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程,是内皮细胞的生长,并穿透入血栓,这是再管化的重要组成部分。在动物实验中,曾观察到2~5周即可导致静脉再通,但瓣膜已受损。临床观察中,发现再管化是一个漫长的病程,约需8~15年。机体的最后结果,将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响,以及静脉瓣膜本身遭受破坏,使瓣膜消失,或呈肥厚状粘附于管壁,从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全,产生静脉血栓形成后综合征。

  (三)症状与体征

  1)症状:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。轻者局部仅感沉重,站立时症状加重。

  2)体征

  体检有以下几个特征:①患肢肿胀。肿胀的发展程度,须依据每天用卷带尺精确的测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此,下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时,Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1、2周后可见浅静脉曲张。

  病变部位和临床症状,根据静脉血栓的部位不同,可出现各种不同的临床表现:

  小腿深静脉血栓形成:虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位,但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛,小腿部轻度肿胀或肿胀不明显,Homans征可阳性,浅静脉压常属正常。

  股静脉血栓形成:绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2~3倍。Homans征阳性或阴性。

  髂股静脉血栓形成:绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓,但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2~3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长,部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。

  本病发病急骤,数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物,并压痛。严重者,患肢皮色呈青紫,称“股青肿”(phlegmasiaceruleadolens),提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成,伴有动脉痉挛,有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显,体温上升不超过39℃,可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。

  (四)辅助检查

  1)静脉造影:可了解血栓的部位和范围。病人仰卧,取半直立位,头端高30~45º。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉,在一分钟内注入40%泛影葡胺80~100ml,在电视屏幕引导下,先摄小腿部X片,再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后,再快速注入生理盐水,以冲洗静脉管腔,减少造影剂刺激,防止浅静脉炎发生。

  2)造影X线片:常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损,或静脉主干不显影,远侧静脉有扩张,附近有丰富的侧支静脉,均提示静脉内有血栓形成。

  3)静脉压测量:静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头,穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉,测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前,才有诊断价值。

  4)血管无损伤性检查法:近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展,采用血管无损伤性检查法,包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感,超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法,诊断尚难明确,仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法,乃是今后努力的方向。

  1.放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床,其原理是125碘标记人体纤维蛋白原,能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性,可从体表上进行扫描。这种试验操作简单,正确率高,特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。它的缺点主要有:①不能发现陈旧性血栓,因为它不摄取125碘纤维蛋白原;②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓,因为在这一区域,有较大动脉和血供丰富的组织,有含同位素尿液的膀胱,扫描时难以对比;③不能鉴别下列疾病:纤维渗出液炎症,浅静脉血栓性静脉炎,新近手术切口,创伤,血肿,蜂窝组织炎,急性关节炎及原发性淋巴水肿。

  2.超声波检查,其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时,由于Doppler效应,它的频率随被测物体波移动速率而改变。血液中的红细胞作为反射物,当超声波束穿过流动的血液时,其频率将随血流速度而改变。检查时,将超声探测仪的探头,放在下肢较大静脉的体表位置上,如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响,无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法,可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道,确诊率高低悬殊,自31~94%不等。它有下列缺点:①不适于检查较小的静脉血栓,因没有造成较大静脉的血流改变;②圈套静脉,如早期血栓尚未形成明显阻塞,就不一定能够发现;③如有很大侧支或浅静脉,可造成深静脉通畅的假象;④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器,对检查静脉通畅度,十分简便、迅速。

  3.电阻抗体积描记法 其原理是正常人深吸气时,能阻碍下肢静脉血回流,使小腿血容易增加;呼气时,静脉血重新回流,下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人,深呼吸时,小腿血容量无明显的相应改变。Kakkar指出,这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成,但对小腿较小静脉的血栓形成,效果并不满意。

  (五)诊断

  1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

  2.起病较急,患肢肿胀发硬、疼痛,活动后加重,常伴有发热、脉快。

  3.血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远侧肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时,则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征阳性。

  4.后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌,又有回流障碍。

  5.血栓脱落可致肺栓塞。

  6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查,有助于诊断。静脉造影可确定诊断。

  (六)鉴别诊断

  在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别:

  1、急性动脉栓塞:本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛,与下肢静脉血栓有相似之处,但急性动脉栓塞时肢体无肿胀,主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失,足背动脉、胫后动脉搏动消失,有时股腘动脉搏动也消失,根据以上特点,鉴别较易。

  2、急性下肢弥散性淋巴管炎:本病发病也较快,肢体肿胀,常伴有寒战、高热,皮肤发红,皮温升高,浅静脉不曲张,根据以上特点,可与下肢深静脉血栓相鉴别。

  3、淋巴水肿:本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。

  4、其他疾病:凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人,突然觉小腿深部疼痛,有压痛,Homans征阳性,首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别:急性小腿肌炎,急性小腿纤维组织炎,小腿肌劳损,小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史,起病急骤,局部疼痛剧烈,伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑,可资鉴别。

  对诊断确有困难者,除观察临床表现外,选择上述一或两种以上特殊检查,即可确诊。

  (七)治疗措施

  急性期治疗

  1.非手术疗效

  ⑴ 卧床休息和抬高患肢:患急性深静脉血栓病人,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平,约离床20~30cm,膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜,就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时,需穿弹力袜或用弹力绷带,适度地压迫浅静脉,以增加静脉加回流量,以及维持最低限度的静脉压,阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间:① 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎,一般不需用,但如踝部及小腿下部出现水肿,可用数周;② 对腘、股静脉血栓形成,一般使用不超过6周;③ 对髂股静脉血栓形成,先使用3个月,以后间断取除,一般不超过6月,但如水肿出现,则需继续应用。病人在早期,禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人,适当限制站立及坐位,并抬高患肢3个月,这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。

  ⑵ 抗凝血疗法:这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成,并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证:① 静脉血栓形成后1月内;② 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;③ 血栓取除术后。禁忌证:① 出血素质;② 流产后;③ 亚急性心内膜炎;④ 溃疡病。

  常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。1)肝素 肝素是一种有效抗凝剂,药效迅速,静脉注射10分钟后,就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短,在体内迅速被破坏,大部被酶破坏,小部经肾排泄。静脉注射3~6小时后,血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂,每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1~1.5mg/dkg/4~6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射:① 深脂肪层注射:一般注射在腹壁深脂肪层,用浓的肝素溶液(100mg/dml),剂量每次按公斤体重1~1.5mg计算。每隔8~12小时注射1次;② 肌肉注射:肝素剂量每次50mg,每隔6小时注射1次;③ 静脉注射:连续静脉滴注法和间歇静脉注射法,可每次注射50mg,每4~6小时1次。肝素应用时,需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定,在间隔注射前1小时测定,以调节下次的注射剂量,凝血时间(试管法)正常值为4~12分钟。在进行肝素疗法期间,要求凝血时间维持在15~20分钟。如凝血时间为20~25分钟,肝素剂量减半;凝血时间超过25分钟,暂停注射1次。4~6小时后再次测定,以决定肝素用量。肝素疗程一般为4~5天,然后应用口服抗凝药物,如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多,可引起出血,如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生,可用硫酸鱼精蛋白拮抗,剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用,可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。

  2)香豆素类 香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长,一般需在用药后24~48小时才开始起作用。作用消失时间也长,并有药物累积作用,要停药后往往要经过4~10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20~30%(浓度%)。现国内常用香豆素类衍化物有:双香豆素,新抗凝和华法灵钠。一般以华法灵钠最常用,第一日每次5mg,每日3次;第二日每次5mg,每日2次;第三日开始每次2.5mg或5mg,每日1次,根据凝血酶原时间调节。香豆素类衍化物引起出血时,处理为静脉注射维生素K110~20mg。严重出血者,需静脉注射大剂量维生素K1,每次50mg,每日1~2次,并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者,禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法,一般选用肝素4~5天,停肝素前一天起口服香豆素类衍化物,疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。小腿深静脉血栓形成需4~6周;髂股静脉血栓形成需3~6月;轻度肺栓塞需4~6周;重度肺栓塞需6个月。

  ⑶ 溶血栓疗法:急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞,在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。一般主张在血栓形成2周内,仍可应用溶栓药物。

  链激酶是从溶血性链球菌培养液提制,尿激酶则由人尿提制,两者均是有效的活化剂,能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽,达到溶解血栓的目的。

  巴曲霉及东菱迪芙 属丝氨酸蛋白酶的一种,能降低纤维蛋白酶的含量,降低全血和血浆的粘滞度,使血管阻力降低,增加血流量。

  1)尿激酶的使用法:① 初剂量:一般为5万μ/次,溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注,每日2次;② 维持剂量:纤维蛋白原正常值为200~400ml/dl,如测定低于200mg/dl,暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间,正常值大于120分钟,如小于70分钟,也需暂停次。使用时间可长达7~10天;③ 副作用:尿激酶无致热反应,副作用远较链激酶为轻,可有出血如创口出血,但很少发生,发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时,可用10%6-氨基已酸10~20ml,静脉注射,必要时可输注纤维蛋白原。

  2)人体组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取,能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原,但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用,故无全身影响,该药产量甚微,价贵。

  3)链激酶 链激酶从溶血性链球菌培养液中高度提纯后所得的酶制剂,我国1970年研制成功并用于临床。链激酶的直接溶栓作用很弱,间接溶栓作用较强。因人体感染链球菌后,体内常有链激酶的抗体存在,因此近期内有链球菌感染史的不宜使用。使用前也需做皮肤过敏试验,试验阴性后才能使用。重组链激酶也属链激酶类药物,但它是高科技生物工程重组技术的产物,效果比链激酶好,副作用也比链激酶轻,使用前也需做皮肤过敏试验。

  4)其他药物 中分子量(平均分子量7~8万)或低分子量(平均分子量2~4万)右旋糖酐静脉滴注,是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物,现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚,防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10~14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用:偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。

  2. 手术疗法:

  (1)取栓手术:下肢深静脉血栓形成,一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间,一般在发现血栓72小时内,尤以48小时内效果最好。手术时间越早,血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少,手术取栓越可彻底,术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时,需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉,以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉,创伤较大且费时。目前采用的方法,是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口,显露股静脉,插入带气囊的腔静脉阻断导管,在取栓时鼓张气囊,暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口,显露股静脉,插入Fogarty导管(一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉,鼓张气囊后,将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊,恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端,将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉,鼓张气囊后,将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压,挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤,否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口作精细的间断缝合或连续缝合,要求内膜对合整齐,勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。

  (2)置管溶栓术:置管方法置管溶栓术前建议患者行临时下腔静脉滤器植入术,防止置管过程中血栓脱落造成肺栓塞。患者一般采取经股、腘静脉置管,成功后采取脉冲式方法经导管内推注尿激酶25万u,然后经微量泵持续给予尿激酶和普通肝素,剂量为尿激酶50万u/d和普通肝素5000u/d,交替使用。治疗3天后,经溶栓导管造影,根据结果向远心端调整溶栓导管位置或拔出封堵导丝,继续治疗。置管时间为5~7天。溶栓期间,每24小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度及部分活化凝血活酶时间,如造影显示溶栓满意,深静脉通畅;或血浆纤维蛋白原<1g/L;或活化部分凝血活酶时间超过正常1.5倍;或前后两次影提示溶栓无进展,溶栓结束。拔出溶栓导管及导管鞘。继续全身给予尿激酶25万u和低分子肝素进行治疗7~10天。将低分子肝素改为华法令进行抗凝,监测INR,控制在2~3。

  (3)机械性血栓清除术:①大腔导管抽吸大腔导管包括各种6F~12F导管鞘和大腔导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸。② Amplatz血栓消融器(ATD,Helix)置入7F导管鞘,插入4~5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入,在透视监视下将ATD导管推进至近血栓处,启动ATD导管进行血栓消融。③ Roterax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘,插入4F或5F猎人头或单弯导管,注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。经导管插入0.018inch金属导丝,退出导管,旋切导管通过导丝抵达血栓近端,开始旋切,新鲜血栓可以每秒钟推进1cm,陈旧血栓需3-4秒推进1cm。

  (4)静脉腔内成形术及支架置入术:1)静脉腔内成形术:①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。③髂静脉腔内成形术推荐使用10mm~12mm球囊导管,股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm~10mm球囊导管。④推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1min~3min。2)支架植入术:①髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。②髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm~14mm自膨式激光雕刻支架。③髂外静脉下段及股总静脉(跨髋关节时)推荐使用10mm~12mm自膨式网编支架。对于很多单纯左下肢深静脉血栓形成患者,大部分伴有左髂静脉压迫,经造影可以证实,这可能是术前血栓发生的病因以及治疗完成后血栓在发生的一个重要原因,应积极通过介入手术处理。

  (5)腔内治疗的主要并发症:1)出血和溶血:?在抗凝溶栓过程中,要注意有无皮下及黏膜出血,还要注意观察有无内脏出血征象。如患者出现神经系统症状,应首先考虑脑出血可能,推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后,须立即停用抗凝、溶栓药物,对出血量大者,可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性,一般不需特别处理。2)血管壁损伤:导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散,可确定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时,宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后,宜交换成溶栓导管作造影,确认导管是否位于真腔,以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时,每段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者,可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时,下肢部位可采取体表局部按压止血,髂静脉可采取暂时性球囊封堵,必要时可考虑植入覆膜支架。3)残留血栓和血栓复发:溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中,宜同时注入肝素抗凝。介入操作术后,宜皮下注射低分子肝素。经保留导管溶栓或顺流溶栓5~7d。此后,宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝药的剂量。4)肺栓塞:在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中,患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状,应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前,对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者,置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防发生肺栓塞的有效方法。对未置入滤器者,宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞,可视具体情况选择进行综合性介入治疗。5)腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄:在行介入性腔内成形和支架植入术后,患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重,应考虑为急性血栓形成,其诊断和处理同急性下肢深静脉血栓形成的介入治疗。术中及术后抗凝,腔内成形和支架植入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药,以降低再狭窄的发生率和程度。

  慢性期治疗

  下肢深静脉血栓一年之内,一般不作任何静脉重建手术。在此期间,大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后,许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。根据病理过程,下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段,其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影,以明确病变部位和程度。

  1.阻塞期下肢深静脉血栓形成后,肢体主干静脉回流受到障碍,血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干,向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部,吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张,促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例,侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环,克服血液回流障碍。手术方式有下述数种:

  ⑴原位大隐静脉移植术:本手术仅适用于股腘静脉血栓形成,方法非常简单,只需要膝后显露腘静脉,将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件:大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口,使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。

  ⑵大隐静脉转流移植术:1958年Palma首倡这种术式,适用于近侧髂股静脉血栓形成,股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开,剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉,结扎、切断各分支,分离至膝以下达足够长度,在近股静脉处暂时阻断大隐静脉,于远端切断大隐静脉,腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率,可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘,并预置两根缝线于动静脉瘘处,将缝线引出皮肤外,3~4周待吻合口血管内膜愈合,再结扎此动静脉瘘。

  1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术,疗效良好者28例,好转9例,失败11例。

  ⑶带蒂大网膜移植术:髂股静脉血栓形成患者,如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张、栓塞等),可采用带蒂大网膜移植术。先作上腹正中切口,打开腹腔,仔细分剖大网膜,仅保留胃网膜右动、静脉,使共蒂宽皮下和大腿深筋膜,向上、下方作皮下隧道,将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出,沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径,可作裁剪延长,最长可延至膝下,裁剪时需注意勿损害大网膜血供,如部分大网膜变暗黑色,可将其剪去。不作裁剪延长,大网膜的存活率较高,但移植位置不够理想,常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长,各有利弊,可按具体情况确定。大网膜铺平后,将大网膜与腹膜作固定缝合,以防发生医源性股疝。

  再通期治疗

  下肢深静脉血栓形成时,静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应,血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中,静脉瓣膜再前受到损伤,因疤痕而增厚,造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影,可见造影剂明显逆流,严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效,但远期疗效不甚满意。

  近年带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术,治疗再能期深静脉血栓形成后遗症,取得较好疗效。具体操作步骤如下:先在股部做一纵形切口,游离股总、股浅和深静脉,常可发现股静脉壁增厚变硬,与周围组织有粘连,瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉,将长2~3cm带1~2对静脉瓣膜的肱静脉,经测试显示机能良好后,切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下,以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。

  1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术,随访到48例,75%的病人下肢肿胀减轻或消退,18例术前有溃疡,17例术后溃疡愈合。5例并合血肿,4例发生于腹股沟部,1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影,28例瓣膜关闭功能良好,1例股静脉血栓形成,另2例瓣膜关闭不全。

  值得指出的是下肢深静脉血栓形成的手术治疗,必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进,其疗效尚待进一步提高。

  (八)预防

  急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。此外,有下列几种预防方法:

  (一)机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴,或电刺激化使静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血全发病率。

  (二)药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种:

  1.右旋糖酐  预防作用在于:① 削弱血小板活动,降低粘稠性;② 改变纤维凝块结构;③ 增加血栓易溶性;④ 有扩容作用,能改善血循环。常用的右旋糖酐70(平均分子量7~8万)和国内常用的右旋糖酐40(平均分子量2~4万),可在术前和术中应用,也可在麻醉开始晨用500ml,静脉滴注,术后再用500ml,然后隔日用1次,共3次。Verstrate指出,预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术,可使血栓形成发病率明显降低;对年龄超过40岁,施行腹部择期性手术者,如胃、结肠、胆道或前列腺手术,并无明显作用。

  2.抗血小板粘聚药物 近年来,国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物,来预防下肢深静脉血栓形成,取得一定效果。一般用潘生丁25mg,每日3次,肠深阿司匹林0.3,每日3次,联合应用,效果较好。

  (九)并发症

  下肢深静脉血栓如果不及时治疗,血栓长期存在就会引起一系列的并发症:

  1)肺栓塞——是下肢深静脉血栓最严重并发症,在下肢深静脉血栓形成的早期,血栓比较松脆,易在数天内发生脱落,尤其是髂—股静脉脱落的血栓,体积较大,可以堵塞肺动脉主干及其分支,临床表现显着,易导致呼吸循环衰竭,甚至猝死,来自小腿肌肉静脉丛的小血栓一般不会严重侵扰肺循环,但偶尔也能产生致死性肺栓塞。

  下肢浅静脉曲张——下肢深静脉血栓发生后,血液因静脉阻塞而不能回流,肢体静脉系统严重淤血,血液回流须经次级静脉血管,出现下肢浅静脉扩张或曲张,并可使细小静脉充盈扩张,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后继发的机体代偿反应,曲张静脉可因血流缓慢而合并感染导致血栓性浅静脉炎。

  2)下肢深静脉瓣膜功能不全——在血栓机化和再通的过程中,深静脉瓣膜遭受破坏而丧失正常功能,导致血液倒流,下肢深静脉瓣膜功能不全的症状有下肢乏力、酸胀不适,可有小腿肌肉抽搐,症状在午后、行走时加重,晨起较轻,抬高患肢可缓解。

  足靴区皮肤色素沉着——淤积性皮炎是由于下肢静脉系统长期处于高压瘀滞状态,浅静脉长期代偿扩张等造成静脉瓣膜功能丧失,进一步加重淤血,局部静脉压增高,血管内液体长期大量外渗而引起严重的组织间质水肿和组织缺氧,因此导致广泛间质性纤维性变,皮肤和皮下组织致密变硬,毛细血管压力增高和长期瘀滞会发生小腿的出血和色素沉着。

  慢性淤血性溃疡——由于下肢处于静脉高压瘀滞状态,部分组织出现间质性水肿,压迫毛细血管和细小动脉使皮肤和皮下组织血供减少,同时伴有静脉瘀滞性血氧含量减低和代谢产物堆积,局部组织循环代谢障碍,皮肤和皮下组织较薄,皮肤破裂,形成溃疡多位于踝部内侧,易继发葡萄球菌或链球菌感染伴疼痛、渗液等。

  3)下腔静脉堵塞综合症——多因下肢深静脉血栓向上蔓延所致,其次盆腔静脉血栓形成,由于堵塞平面多位于肾静脉平面的远侧,所以其临床表现主要是双下肢深静脉回流障碍所致的症状如双下肢肿胀、沉重、浅静脉曲张或扩张、生殖器浅静脉扩张。若病变累及肾静脉或以上平面,肾功能障碍而表现腰痛、肾脏肿大,严重者可有蛋白尿、血尿,若病变累及肝静脉或以上平面,可有布加氏综合症表现,预后较差。若病变在上肢,可累及腋—锁静脉及肱静脉,血栓蔓延致上腔静脉。

  4)淋巴水肿——长期的静脉功能不全和淤血,肿胀常导致淋巴管炎症,静脉水肿和淋巴水肿同时存在。

  我科治疗:

  腔静脉滤器置入术:对于急性期高位下肢深静脉血栓形成,我科一般采用下腔静脉滤器置入术,能够有效预防溶栓过程中产生的肺动脉栓塞,目前为止,我科治疗患者无治疗过程中肺动脉栓塞病例。

  一般溶栓治疗:对于急性期患者,我科一般采用“尿激酶”经足背静脉注射,能有效作用于血栓形成部位血管;“尿激酶”疗程结束后静脉再通效果差的患者采用“纤溶酶”补充治疗,效果令人满意。

  置管溶栓治疗:我科有专用杂交手术室,在介入操作下,经健侧股静脉穿刺,向对侧置入溶栓导管,或者超声引导下做患侧腘静脉穿刺,置入溶栓导管,有点在于药物直接作用于血栓部位,血栓处药物剂量高,效果好,全身副作用小,经溶栓导管造影可以直观地看出血管再通情况,并根据效果调整导管位置,取得良好的效果。

  下肢深静脉血栓并发症治疗:对于最常见的并发症下肢浅静脉曲张和慢性淤血性溃疡治疗,我科对静脉曲张一般采用点式剥脱及激光治疗,具有创伤小,恢复快,效果好等优点。对于淤血性溃疡采用局部缝扎,患者一般2周内基本愈合。

  置入滤器图片:







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