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下肢动脉缺血性疾病的腔内治疗

来源:五湖四海╟开奖网55910 发布时间:2016-01-08 浏览次数:次【字体:  
内容摘要:5123五湖四海,五湖四海开奖网55910,五湖四海开奖5123cncom下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样化在下肢的重要肢体表现,可导致患者下肢缺血坏疽,甚至截肢等风险。随着社会的发展,人民生活水平的不断提高饮食结构改变,人口老龄化的进展,以及血管外科诊疗水平的不断发展,下肢动脉硬化闭塞症的发生率在中…

下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease,PDA)是动脉粥样化在下肢的重要肢体表现,可导致患者下肢缺血坏疽,甚至截肢等风险。随着社会的发展,人民生活水平的不断提高饮食结构改变,人口老龄化的进展,以及血管外科诊疗水平的不断发展,下肢动脉硬化闭塞症的发生率在中国呈增加趋势。

1、病因及危险因素

流行病学调查结果显示动脉粥样硬化与下列因素有关:高血压、高胆固醇、吸烟、肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症、紧张、高同型半胱氨酸血症等。

2、机制和病理

机制:下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂,是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高,血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下,吞噬脂质成为泡沫细胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖,脂肪斑变成纤维斑块,最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。

累及部位:下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及下肢的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉,包括髂,股,胭动脉均可受累,后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊,胫前、胫后和腓动脉受累多见,血管壁粥样硬化改变不明显。原因是下肢动脉粗长承受血液的压力大,动脉内膜受内外损伤的机会比较多。大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系。下肢动脉硬化闭塞症TASC分级原则:A 级:单一狭窄性病变≤10cm,单一闭塞性病变≤ 5cm;B 级:复合病变(狭窄或闭塞)每处≤ 5cm,单一狭窄或闭塞病变≤ 15cm 未累及膝下腘动脉,单个或复合病变没有连续的胫动脉提供远端灌注,严重钙化性闭塞病变≤ 5cm,单一的腘动脉狭窄;C 级:多处狭窄或闭塞,无论有无严重钙化总长度>15cm,两次腔内治疗后仍需进一步处理的狭窄或闭塞病变;D 级:慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞(包括腘动脉),慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端病变>20cm。

3、下肢动脉粥样硬化的症状及体征

下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失,下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。临床表现分为4期。第1期,轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足癣感染而不易控制。第2期,间歇性跛行期。当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动。如再行走一段距离后,症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。第3期,静息痛期。当病变进一步发展,而侧支循环建立严重不足,使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第4期,组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变的进展,感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿,严重者可出现全身中毒症状。

4、实验室检查:

1.血脂检查 了解血总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白。

2.血糖、尿糖、血常规、同型半胱氨酸和血细胞比容测定 目的在于了解病人有无伴发糖尿病、贫血或红细胞增多症、以及是否存在高同型半胱氨酸。

3.ABI测压 通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度,目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。大于1.下肢动脉正常,但大中动脉硬化弹性减退;下肢动脉硬化闭塞症0.9~1.1是正常;下肢动脉硬化闭塞症o.7-0.89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄,临床上下肢动脉硬化闭塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状,下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄,下肢动脉硬化闭塞症患者多有间歇性跛行或静息痛。 下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过0.15,则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。

4.超声检查 此属无损伤性血管检查,简易便行,可在术前、术后多次重复使用。目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。有利于观察斑块性质,了解血流特点及管腔狭窄程度,是否合并血栓。

5.下肢动脉CTA 能清晰客观的显示下肢动脉的解剖形态,侧枝建立情况,狭窄程度,但不能提供下肢动脉血流速度等信息。

6.下肢MRA MRA能显示周围动脉的解剖形态,但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳,

7.下肢动脉DSA造影 目前是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准。一般通过股动脉插入导管至腹主动脉注入造影剂,但如腹主动脉下端阻塞或两侧髂动脉阻塞者,可自上肢肱动脉插管至降主动脉做造影。因动脉造影具有一定危险性和并发症,且并非确诊本病所必需的方法,故不列为常规的检查步骤。

5、下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗

介入微创治疗技术发展很快,它是在大型X线设备-DSA的导向下,利用专用导管、导丝等技术,扩张或再通发生动脉粥样硬化或其他原因所致的动脉狭窄或闭塞性病变的一种崭新的微创治疗方法。它无需外科手术切口,只需选择股动脉或桡动脉穿刺、插管,通过导管注入造影剂行患侧肢体的DSA动脉造影,在明确动脉硬化闭塞症患者具体病变段血管后,再在DSA导引下,利用各种导管、导丝及球囊技术对闭塞段血管进行开通术,对狭窄段血管进行扩张术,最终根据患者的血管情况,在病变段血管内放置金属血管支架等,术后辅以药物治疗,以期达到相对的长期通畅率,改善肢体的血供,改善症状,避免或/和减少截肢(趾)的可能或降低截肢的平面,提高生活质量。整个手术在局部麻醉下进行,术中患者完全清醒、无痛苦,可以和手术医生进行语言交流,手术创口只有3mm左右,无需缝合,只要局部加压包扎即可,一般情况下术后24小时即可下床活动,若无特殊情况,术后三四天就可以出院。因此动脉硬化闭塞症介入微创治疗的好处在于:创伤小、恢复快,疗效好。

第一,下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的原理及方法

(1)球囊扩张术

下肢动脉硬化闭塞症经皮球囊血管成形术( PTA)下肢动脉硬化闭塞症 PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维,使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展。为取得良好的下肢动脉硬化闭塞症 PFA疗效,血管壁的裂开深度必须达到中膜强力层。具体方法是经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺插管做常规造影,明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况,先行肝素抗凝,然后用超滑导丝和造影导管配合贯通闭塞血管,然后交换适当粗细导丝至狭窄部位远端,经导丝送入适当大小球囊导管,置于狭窄部位,球囊的直径与长度依病变部位及长度,选用合适的球囊在狭窄段,利用压力泵进行充分扩张 2-3次,每次持续 2分钟,压力为( 5-10)个大气不等。扩张的顺序是由病变的远端向近端依次扩张。扩张后照影确认血管狭窄及闭塞段消失,血流加快,结束手术。

(2)支架植入术

单纯球囊扩张再狭窄闭塞率高, 治疗过程中可能有弹性回缩, 导致血流的夹层形成以及残余狭窄 , 在这些情况下可考虑使用支架。具体方法是经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺插管做常规造影,明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况,先行肝素抗凝,然后用超滑导丝和造影导管配合贯通闭塞血管,然后交换适当粗细导丝至狭窄部位远端,经导丝送入适当大小球囊导管进行扩张。扩张后复查血管造影,发现存在狭窄,可沿导丝送入支架,跨越狭窄段,准确定位后释放支架。支架置入后照影确认血管狭窄及闭塞段消失,血流加快,结束手术。

(3)腔内机械性装置

腔内机械性装置原理是:通过机械性装置将动脉硬化斑块粉碎、切除或利用空化作用等生物学效应选择性作用于动脉粥样硬化斑块使之裂解、消融[5],进而恢复闭塞血管的血液循环。主要包括激光带囊导管和旋切导管(Simopson 旋切导管、Kensey 研磨器、Auth 旋锉器)、血管腔超声消融术、激光血管成形术、高速旋切器行斑块切除术等。因一些技术问题未能完全解决,在临床上应用尚不广泛。

(4)动脉内膜下血管成形术

内膜下血管成形术的原理是:通过一系列血管内操作,人为地在闭塞动脉内膜下造成夹层并在夹层内形成新的人工血流通道,使阻断的血流经此通道延续至下段血管。通过动脉夹层形成的新血流通道,因无血管内膜一般不致引起新的动脉硬化而再次闭塞。

第二,下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的策略

(1)主髂动脉病变

单纯主髂动脉狭窄,血管腔内治疗可以达到满意的临床治疗效果[6]。PTA和内支架置入技术3~5年的一期开通率已经和外科旁路术开通率相当(80%~85%),特别是血管腔内治疗具有创伤小、恢复快等特点,应作为首选治疗方法。以往观点认为支架植入仅用于下肢PTA后出现夹层或弹性回缩,但随着支架产品的进步与更新支架植入已经获得优于PTA的临床效果,特别是对于钙化严重、闭塞性病变和内膜下血管成形术后,一期支架植入明显优于单纯PTA。有研究发现髂动脉PTA 与支架植入两者结果相似,5 年通畅率均可以达到80% 以上[7]。Bosch等[8]比较了1473 例髂动脉球囊扩张和901 例髂动脉支架患者的临床资料,发现无论对于闭塞性疾病或狭窄性疾病,支架组在4 年内的通畅率均高于球囊组。

(2)股腘动脉病变

TASC A、B 级病变应首选腔内治疗。目前选择一期球囊扩张还是支架植入仍有争议。TASC 和ACC指南认为球囊扩张和支架在远期通畅率上无显著差异。Hunink等[9]总结了1003 例股腘动脉球囊扩张的治疗效果,结果显示狭窄性病变的5 年通畅率为47%~68%,闭塞性病变为12%~35%。而对于股腘动脉支架分析发现600例患者3年通畅率平均为43%,且支架可能会面临远期断裂的风险,故不推荐常规一期支架植入,而是建议将支架植入作为球囊扩张失败或不满意的补救措施。但是Schillinger 等[10]对104 例股浅动脉狭窄患者进行的前瞻性临床随机研究发现一期支架植入较单纯球囊扩张有更好的通畅率。近期试验也证实股腘动脉支架植入较单纯PTA在1年内有更高的一期通畅率。TASC C、D级病变目前多倾向于首选动脉旁路手术,但也有文献报道C级病变的介入治疗可以达到较好临床效果。对于高龄或全身情况差的患者可首先考虑腔内治疗。

(3)膝下小动脉病变

单纯膝下动脉病变多见于糖尿病性周围血管病。对于这些血管病变的处理临床上较为棘手,动脉旁路手术的远期通畅率较低,并且存在较大的创伤。尽管膝下动脉球囊扩张后再狭窄率较高,但膝下动脉球囊扩张后可以迅速恢复远端组织供血,有效缓解膝下血管病变造成的静息痛并促进溃疡愈合。球囊扩张后再狭窄是一个逐渐过程,随着再狭窄逐渐形成,肢体侧支循环也随之逐渐代偿建立,这正是球囊扩张的临床意义和价值,也是救肢率远大于血管通畅率的关键。另外,球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以多次扩张[3]。Graziani 等,应用Deep 球囊对糖尿病ASO 行PTA 治疗,近期疗效尚好[11,12]。

(4)多节段动脉病变

对于同时累及主、髂、股、腘等多节段性ASO,传统治疗方式是主- 髂- 股- 腘系列旁路术,但创伤大、并发症发生率及围手术期风险均很高。而对于腔内治疗GrazianiL[13]等认为当下肢胫前动脉、胫后动脉或腓动脉(流出道动脉)单节段性闭塞长度>4cm,特别是相对较好的一条流出道动脉多节段性闭塞总长度大于该动脉长度50%时,Deep球囊PTA疗效欠佳。因此应当提倡外科手术与血管腔内技术联合的方法,以尽量小的手术创伤优先解决流入道病变, 提高组织灌注压力。如髂动脉闭塞合并股浅动脉闭塞的患者,可考虑行主- 股动脉旁路手术或髂动脉支架以解决流入道血流,同时行股深动脉扩大成形重建股深动脉血流。这种方式可有效解决静息痛等重度缺血症状。这种腔内治疗联合外科手术的方法可避免系列旁路术需要开腹的巨大创伤,减少手术并发症的发生率和死亡率,尤其为高危重症患者提供了治疗机遇[3]。

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